Печать

Дата реєстрації ”___”__________201_ р.

                                                           Реєстраційний №________

                                                          

Заявка

на фінансування інвестиційного проекту за рахунок фінансової допомоги

з Гадяцького районного фонду підтримки підприємництва в Полтавській області

Прошу надати мені фінансову допомогу в розмір _________________гривень

Терміном на_______________________ місяці

Назва підприємства: _______________________________________________________

Адреса: _____________________________________________________________

Керівник:____________________________________________________________

Характеристика суб’єкта господарювання

Рік заснування: _________________                                 Площа приміщення: __________

Кількість найманих працівників: _____

Вартість основних фондів (тис. грн.):_____

Банк, що обслуговує: ________________________________________________________

Номер рахунку: ____________________________ МФО: ___________________

Код:______________________________________

Короткий опис інвестиційного проекту

Передумови реалізації проекту: ________________________________________

____________________________________________________________________

(відповідно до Регіональної програми розвитку підприємництва чи т. ін.)

 

Загальна вартість проекту: ____________________________________________

Власні кошти: _______________________________________________________

Допомога фонду: ____________________________________________________

Виконання інвестиційного проекту – до _________________201__р.

  1. Кошторис використання допомоги.

 

Заявник ________________________ директор ___________________________

                                                                                  (назва суб’єкта господарювання П.І.Б.)

м.п.

ПОСТАНОВА ІНВЕСТИЦІЙНОЇ РАДИ №___

Надати в сумі______________________________________ гривень

Терміном на _________________________________________ на умовах укладеної угоди

Відмовити по причині___________________________________________________

 

ПОГОДЖЕНО:

ПОСТАНОВА НАГЛЯДОВОЇ РАДИ №___    Від „____” ____________201_ р.  

                                               Дата реєстрації „____” __________ 201_ р.

                                                           Реєстраційний №______

                                                          

ЗАЯВА

щодо фінансової підтримки проекту

з боку Гадяцького районного фонду підтримки підприємництва

1. Заявник

1.1. Вид особи _________________________________________________________

                                   юридична особа, приватний підприємець

1.2. Загальна інформація про організацію-апліканта

 

1.3. Юридична адреса: за місцем державної реєстрації; місця проживання (для фізичної особи)

 

Індекс

Вулиця, № будинку

Вид і назва населеного пункту:

Район

Область

     

 

Фактична адреса: (за місцем розташування організації, місця оренди приміщення)

 

Індекс

Вулиця, № будинку

Вид і назва населеного пункту:

Район

Область

     

 

1.4. Дані для зв’язку

Телефон (з кодом)

Телефакс

e-mail:

 

 

1.5. Особа (особи) для контакту:

Прізвище

 

 

 

Ім’я

 

 

 

по батькові

 

 

 

Посада

 

 

 

Телефон

 

 

 

 

   1.6. Дані про державну реєстрацію підприємства/підприємця

Орган, що зареєстрував суб’єкта підприємництва:

Дата реєстрації:

№ свідоцтва:

 

1.7.Дані про реєстрацію у Державній податковій адміністрації

Назва органу ДПІ, що здійснив реєстрацію

 

Дата реєстрації і № документа про реєстрацію

 

Форма оподаткування

 

 

1.8.Дані про банківські рахунки заявника

Вид рахунку

 

 

 

№ рахунку

 

 

 

Найменування банківської установи

 

 

 

МФО

 

 

 

Адреса місцезнаходження

 

 

 

Телефон

 

 

 

 

1.9.Дані про здійснювані ліцензовані види діяльності

Вид діяльності, з якого отримана ліцензія

 

Назва органу, що видав ліцензію

 

Дата отримання і №:

Дата закінчення дії ліцензії:

 

1.10.   Фактична кількість працівників (за звітом на останню звітну дату)________чол.

1.11.   Організаційно-правова форма підприємства____________________________

1.12.   Частка приватного капіталу у капіталі заявника-юридичної особи

(%)__________________

1.13.   Керівництво підприємства:

Посада

 

 

 

Прізвище, ім’я,     по батькові

 

 

 

Частка у капіталі підприємства, %

 

 

 

 

1.14.   Власники (учасники, акціонери тощо):

Найменування юридичної особи, прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи

 

 

 

Адреса, телефон

 

 

 

Ідентифікаційний код

 

 

 

Частка, %

 

 

 

 

1.15. Участь заявника у капіталі інших підприємств (включаючи дочірні підприємства із 100%-ною участю заявника-юридичної особи, приватні підприємства заявника-фізичної особи)

Найменування підприємства

 

 

 

Адреса місцезнаходження, телефон

 

 

 

Ідентифікац. код

 

 

 

Частка, %

 

 

 

 

1.16. Дані про реєстратора (для акціонерного товариства)

Найменування:

Адреса місцезнаходження:

Особа для контакту (посада, ПІБ, телефон):

 

1.17. Дані про аудитора

Найменування

 

Адреса місцезнаходження

 

Особа для контакту (посада, ПІБ, телефон)

 

Дата останнього звіту, підтвердженого аудиторським висновком, характер висновку

 

 

1.18. Дані про відкриття щодо заявника справи про банкрутство, про заборону займатися підприємницькою діяльністю тощо:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

2. Фінансова підтримка

2.1. Вид фінансової підтримки _________________________________________________

2.2. Мета (предмет) фінансової підтримки _______________________________________

_____________________________________________________________________________

2.3. Сума фінансової підтримки (числом і прописом)______________________________

_____________________________________________________________________________

2.4. Загальна вартість проекту ________________________________________________

2.5.1. Форма (форми) власних вкладень:________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2.6. Потреба у фінансуванні проекту з інших джерел, крім власних вкладень заявника і фінансової підтримки, щодо якої подається ця заява (інвестор, сума, форма і %)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.7. Термін позики, щодо якої подається ця заява

_____________________________________________________________________________

2.8. Бажаний графік погашення позики

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.9. Джерела:

погашення позики ____________________________________________________________

плати за фінансову підтримку___________________________________________________

 

  1. Забезпечення погашення позики

3.1. Застава

3.1.1. Предмет застави, що пропонується_______________________________________

3.1.2. Оціночна вартість застави_______________________________________________

3.1.3. Спосіб, у який визначена оціночна вартість застави________________________

3.1.4. Найменування, інші дані про експерта____________________________________

____________________________________________________________________________

3.1.5. Дані про страхування застави

___________________________________________________________________________

3.2. Гарантії/Порука

3.2.1. Найменування, адреси та інші дані про гарантів і гарантії

 

             1

             2

               3

Найменування

 

 

 

Індекс

 

 

 

вулиця, № будинку

 

 

 

вид і назва населеного пункту

 

 

 

Район

 

 

 

область

 

 

 

Телефон

 

 

 

Факс

 

 

 

e-mail

 

 

 

Суми гарантії

 

 

 

Строк дії гарантії

 

 

 

 

Інші пропозиції по забезпеченню (основні засоби, товари, готова продукція, автотранспорт, житло тощо) _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Додатки: на ______арк. за переліком.

 

Керівник______________________________________________________________

 

м.п.

 

 

Достовірність інформації, наданої для отримання фінансової підтримки засвідчую

 

 

Керівник______________________________________________________________

 

Головний бухгалтер____________________________________________________

 

м.п.

 

Дата „______” ____________ 201   р.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Анкета

Учасника районного фонду підтримки підприємництва

 

 

  1. Повна назва суб’єкта підприємницької діяльності __________________________________________________________________________________________________________________

 

  1. Юридична

Адреса:___________________________________________________________________________________________________________

Тел./факс_________________________________________________

  1. Прізвище, ім’я по батькові керівника, контактний

телефон:__________________________________________________________________________________________________________

  1. Банківські

реквізити:_________________________________________________________________________________________________________

  1. Індентифікаційний номер ДРФО (для фізичнихосіб)_____________________________________________
  2. Індентифікаційний код ЄДРПОУ (для юридичних осіб) _________________________________________________________
  3. Види діяльності:

__________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

Керівник (підприємець) ____________________           _______________

                                                       Підпис                                           (П.І.Б.)

 

 

                                                                                        М.П.

 

 

 

 

Категория: Гадяцький районний фонд підтримки підприємництва